Parti Radical de Gauche

Bulletin d'adhésion 2003

	Je soussigné(e):
	
Prénom:
		
Nom:
		
Adresse:
		
Code postal/Ville:
		
Téléphone:
		
Email:
		
Date et Lieu de Naissance:
		
Profession:
		
Mandat(s) électif(s):
		
Responsabilités syndicales:
		
Coordonnées:
		
Responsabilités associatives:
		
Coordonnées:

désire adhérer au Parti Radical de Gauche et rejoindre la Fédération du Var.

Je verse une cotisation de 35 euros à l'ordre du Parti Radical de Gauche.

	Date:						Signature:

Le chèque et le bulletin d'adhésion doivent être retourner à: 
Parti Radical de Gauche, Fédération du Var, Le Carrousel, 5 rue Picot, 83000 Toulon